Registrační formulář na letní turnusy příměstských táborů 2024

Pokud v jednom z následujících případů zatrhnete ano, vyplňte Přílohu č. 3 (níže).

Pokud bude dítě z příměstského tábora vyzvedávat jiná osoba (osoby), než zákonný zástupce, prosím vyplňte níže uvedené údaje, jinak nechejte pole prázdná.

{name-1}

1. Kopie průkazu zdravotní pojišťovny dítěte - povinné
2. Prohlášení zákonných zástupců dítěte - povinné
3. Upozornění různá – v případě zdravotních komplikací, alergií, apod. povinné
4. Prohlášení o odchodu dítěte – pokud nebude dítě vyzvedávat rodič - povinné

Prohlašuji, že mé dítě {name-2}, nar. {text-2}, bytem {text-1}, je způsobilé zúčastnit se příměstského tábora TUDY Z NUDY v termínu {select-1}.

Prohlašuji ve smyslu § 9 odst. 1 zákona č. 258/2000 o ochraně veřejného zdraví v platném znění, že ošetřující lékař nenařídil výše jmenovanému dítěti, které je v mé péči, změnu režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění (např. horečky, kašel, dušnost, náhlá ztráta chuti, čichu, průjem, zvracení) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že by v posledních 14 dnech před nástupem na tábor přišlo toto dítě do styku s osobami nemocnými infekčním onemocněním nebo podezřelými z nákazy. Současně prohlašuji, že dítě nemá vši. Jsem si vědom(a) právních následků, které by mne postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé.

Ministerstvo zdravotnictví stanovilo následující rizikové faktory:

1. Věk nad 65 let s přidruženými chronickými chorobami.
2. Chronické onemocnění plic (zahrnuje i středně závažné a závažné astma bronchiale) s dlouhodobou systémovou farmakologickou léčbou.
3. Onemocnění srdce a/nebo velkých cév s dlouhodobou systémovou farmakologickou léčbou např. hypertenze.
4. Porucha imunitního systému, např.:
   a) při imunosupresivní léčbě (steroidy, HIV apod.),
   b) při protinádorové léčbě,
   c) po transplantaci solidních orgánů a/nebo kostní dřeně,
5. Těžká obezita (BMI nad 40 kg/m2).
6. Farmakologicky léčený diabetes mellitus.
7. Chronické onemocnění ledvin vyžadující dočasnou nebo trvalou podporu/náhradu funkce ledvin (dialýza).
8. Onemocnění jater (primární nebo sekundární).

Do rizikové skupiny patří osoba, která naplňuje alespoň jeden bod uvedený výše nebo pokud některý z bodů naplňuje jakákoliv osoba, která s ní žije ve společné domácnosti.

Upozorňuji, že mé dítě {name-2}, nar. {text-2}, bytem {text-1}, které se zúčastní příměstského tábora TUDY Z NUDY v termínu {select-1}, má zdravotní problémy (ANO/NE): {radio-1}

V následující části formuláře nám sdělte tu možnost, která je pro vás relevantní. Pokud dítě bude odcházet samostatně, níže zatrhněte možnost, že souhlasíte. Pokud bude dítě výhradně vyzvedáváno, zatrhněte, že nesouhlasíte a vyplňujte další údaje.

Čestně prohlašuji, že výše uvedená osoba poskytla souhlas se zpracováním osobních údajů podle zákona č. 101/2000 Sb., pro účely tábora.

Pokud bude více jiných osob vyzvedávat dítě, přidejte další osobu. Jinak ponechejte prázdné.

Čestně prohlašuji, že výše uvedená osoba poskytla souhlas se zpracováním osobních údajů podle zákona č. 101/2000 Sb., pro účely tábora.

Prohlašuji, že údaje uvedené u Příloh č. 1-4 jsou úplné a pravdivé, a že se všemi prohlášeními souhlasím.

Prohlašuji, že uděluji souhlas se zpracováním osobních údajů v souladu s přiloženým dokumentem.