Online formulář – registrace dítěte na příměstský tábor


Vítám vás v online formuláři pro závazné přihlášení dítěte na příměstský tábor Tudy z nudy.

Pokyny k vyplnění:
Údaje formuláře je třeba vyplňovat postupně v pořadí, jak jdou za sebou. Tím zjistíte, kterým položkám nemusíte ve formuláři věnovat pozornost. Správně vyplněný formulář bude možné odeslat. Pokud formulář odeslat nejde, znamená to, že nejsou některé povinné údaje vyplněné, nebo jsou zadané nesprávně (např. nesprávné datum). Chybné nebo nevyplněné položky budou označeny červeně. Formulář odešlete pouze, pokud budou jeho nedostatky odstraněny. Zdárné odeslání formuláře lze ověřit na základě doručeného potvrzení kopie vyplněné závazné přihlášky na vámi uvedené e-mailové adrese.

Závěrem vám přeji při vyplňování formuláře hodně trpělivosti a současně vám všem děkuji za vaši přízeň!

Pokud v jednom z následujících případů zatrhnete ano, vyplňte Přílohu č. 3 (níže).

Zdravotní problémy *
Pravidelné užívání léků *
Alergie, omezení v jídelníčku *
Jiná omezení *

ZŠ Klobouky u Brna, Vinařská 29, 691 72 Klobouky u Brna

Dítě bude chodit domů *

Pokud bude dítě z příměstského tábora vyzvedávat jiná osoba (osoby), než zákonný zástupce, prosím vyplňte níže uvedené údaje, jinak nechejte pole prázdná.

Přihlašuji své dítě na výše uvedený příměstský tábor. Jsem seznámen/a se všeobecnými smluvními podmínkami, které jsou součástí informací o příměstském táboru, a beru je na vědomí. Souhlasím se zpracováním osobních údajů podle zákona č. 101/2000 Sb., zejména s ustanovením § 5 odst. 2 a 5. Souhlasím s tím, že mnou poskytnuté údaje použije pořadatel tábora pouze pro vnitřní potřebu převážně k evidenčním, statistickým účelům a pro sjednání pojištění a údajů o zdravotním stavu dítěte.

Podpisem této přihlášky uděluji souhlas s uveřejněním fotografií pořízených v průběhu tábora.

Prohlašuji, že souhlasím s výše uvedeným textem a všechny údaje jsem uvedl(a) pravdivě. *

Pro přihlášení dítěte na příměstský tábor musíte souhlasit - možnost zatrhněte

  1. Kopie průkazu zdravotní pojišťovny dítěte - povinné
  2. Prohlášení zákonných zástupců dítěte - povinné
  3. Upozornění různá – v případě zdravotních komplikací, alergií, apod. povinné
  4. Prohlášení o odchodu dítěte – pokud nebude dítě vyzvedávat rodič - povinné

Příloha č. 1

Kopie průkazu zdravotní pojišťovny dítěte

Návod: Nejprve si kartu oskenujte (vyfoťte) a uložte do souboru formátu JPG, PDF, PNG, GIF (příp. jiný obdobný formát), poté soubor přetáhněte ze složky všeho počítače do výše uvedeného pole, nebo vyberte možnost "Choose Files" a zobrazí se vám okno pro nahrání souboru.

    Příloha č. 2

    Prohlášení zákonných zástupců dítěte

    Prohlašuji, že mé dítě , nar. , bytem , je způsobilé zúčastnit se příměstského tábora TUDY Z NUDY v termínu Jarní turnus od 7.3. do 11.3.2022.

    Prohlašuji ve smyslu § 9 odst. 1 zákona č. 258/2000 o ochraně veřejného zdraví v platném znění, že ošetřující lékař nenařídil výše jmenovanému dítěti, které je v mé péči, změnu režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění (např. horečky, kašel, dušnost, náhlá ztráta chuti, čichu, průjem, zvracení) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že by v posledních 14 dnech před nástupem na tábor přišlo toto dítě do styku s osobami nemocnými infekčním onemocněním nebo podezřelými z nákazy. Jsem si vědom(a) právních následků, které by mne postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé.

    Ministerstvo zdravotnictví stanovilo následující rizikové faktory:

    1. Věk nad 65 let s přidruženými chronickými chorobami.
    2. Chronické onemocnění plic (zahrnuje i středně závažné a závažné astma bronchiale) s dlouhodobou systémovou farmakologickou léčbou.
    3. Onemocnění srdce a/nebo velkých cév s dlouhodobou systémovou farmakologickou léčbou např. hypertenze.
    4. Porucha imunitního systému, např.:
      a) při imunosupresivní léčbě (steroidy, HIV apod.),
      b) při protinádorové léčbě,
      c) po transplantaci solidních orgánů a/nebo kostní dřeně,
    5. Těžká obezita (BMI nad 40 kg/m2).
    6. Farmakologicky léčený diabetes mellitus.
    7. Chronické onemocnění ledvin vyžadující dočasnou nebo trvalou podporu/náhradu funkce ledvin (dialýza).
    8. Onemocnění jater (primární nebo sekundární).

    Do rizikové skupiny patří osoba, která naplňuje alespoň jeden bod uvedený výše nebo pokud některý z bodů naplňuje jakákoliv osoba, která s ní žije ve společné domácnosti.

    Příloha č. 3

    UPOZORNĚNÍ RŮZNÁ

    Upozorňuji, že mé dítě , nar. , bytem , které se zúčastní příměstského tábora TUDY Z NUDY v termínu Jarní turnus od 7.3. do 11.3.2022, má zdravotní problémy (ANO/NE):

    Pokud dítě nemá zdravotní problémy, nechejte pole prázdné.
    Pokud léky neužívá, nechejte pole prázdné.
    Pokud dítě nemá alergii, nechejte pole prázdné.
    Pokud dítě nemá omezení v jídelníčku, nechejte pole prázdné.
    Pokud nemáte další upozornění, nechejte pole prázdné.

    Příloha č. 4

    PROHLÁŠENÍ O ODCHODU DÍTĚTE

    V následující části formuláře nám sdělte tu možnost, která je pro vás relevantní. Pokud dítě bude odcházet samostatně, níže zatrhněte možnost, že souhlasíte. Pokud bude dítě výhradně vyzvedáváno, zatrhněte, že nesouhlasíte a vyplňujte další údaje.

    Souhlas se samostatným odchodem dítěte , nar. , bytem , které se zúčastní příměstského tábora TUDY Z NUDY v termínu Jarní turnus od 7.3. do 11.3.2022.

     

    Souhlasím s tím, že dítě bude po ukončení aktivity příměstského tábora TUDY Z NUDY odcházet domů samostatně.

    Souhlasíte se samostatným odchodem dítěte? *Prosím zatrhněte relevantní možnost!

    Souhlas s odchodem dítěte , nar. , bytem , které se zúčastní příměstského tábora TUDY Z NUDY v termínu Jarní turnus od 7.3. do 11.3.2022 z volnočasové aktivity za doprovodu osoby jiné, než je zákonný zástupce:

    Souhlasím s tím, že dítě bude po ukončení aktivity příměstského tábora TUDY Z NUDY vyzvedávat:

    Čestně prohlašuji, že výše uvedená osoba poskytla souhlas se zpracováním osobních údajů podle zákona č. 101/2000 Sb., pro účely tábora.

    Potvrzení souhlasu jiné osoby

    Pokud bude více jiných osob vyzvedávat dítě, přidejte další osobu. Jinak ponechejte prázdné.

    Čestně prohlašuji, že výše uvedená osoba poskytla souhlas se zpracováním osobních údajů podle zákona č. 101/2000 Sb., pro účely tábora.

    Potvrzení souhlasu jiné osoby

    Prohlašuji, že údaje uvedené u Příloh č. 1-4 jsou úplné a pravdivé, a že se všemi prohlášeními souhlasím.

    Potvrzení souhlasu zákonného zástupce s prohlášením *

    Prohlašuji, že uděluji souhlas se zpracováním osobních údajů v souladu s přiloženým dokumentem

    Potvrzení souhlasu zákonného zástupce se zpracováním osobních údajů *

    Nabízíme vám možnost objednat si videoprezentaci doplněnou o hudbu, příběh a různé komentáře. Videoprezentace je zpracována na základě fotografií a videozáznamů pořízených v průběhu tábora. Jde o jedinečný vzpomínkový produkt, který vaše dítě určitě potěší. Videoprezentace vám bude poskytnuta do 14 dnů od skončení tábora v elektronické formě. V případě, že o ni máte zájem, ponechejte zatrženou možnost ANO, cena za turnus se pak navyšuje o zvýhodněnou cenu za produkt ve výši 300,- Kč (běžná cena produktu je jinak 379,- Kč). V případě, že o tento produkt zájem nemáte a chcete zachovat cenu za turnus ve výši 1.950,- Kč, zatrhněte možnost NE.

    Ostatní fotoprodukty jsou k objednání na těchto webových stránkách v záložceProduktya lze je objednat zvlášť mimo tuto přihlášku.

    Závazně objednávám videoprezentaci z tábora

    Pro vaši informaci uvádíme celkovou cenu za turnus k úhradě, která byla vypočtená na základě vámi zvolených kritérií.


    v , dne 22.01.2025